CEREBRUM - Registrace členů

Nacházíte se zde » Úvod » Registrace členů

Jméno*)

Příjmení*)

Titul před, titul za

Zaměstnání*)

Ulice, čp*)

Město*)

PSČ*)

E-mail*)

Telefon

Typ členství*) Osoba po poranění mozku

Rodinný příslušník

Profesionální pečovatel

Ostatní členové

Délka členství*) 1 rok

4 roky

Členský příspěvek ve výši:

Rok narození

Rok úrazu

Délka bezvědomí

Průkaz mimořádných výhod (TP, ZTP, ZTP/P)

Příčina poranění (např. pád z kola, mrtvice)

Ošetřující lékař

Jméno a příjmení postižené osoby

Vztah postižené osoby k hlásícímu se členovi (např. syn, manžel, kamarád, …)

Datum přihlášky

Chci věnovat dar na podporu činnosti sdružení.

Zasílat novinky emailem?

Seznámil(a) jsem se s opisem stanov Sdružení CEREBRUM*)

Ráda bych se nějakým způsobem zapojil/a do činnosti sdružení.

Vyberte prosím správnou odpověď (ochrana proti spamu)

* povinné údaje

;